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本期特邀专家刘峰
为大家讲解
慢乙肝患者发生肾脏损伤的风险因素监测
及抗病毒药物的规范使用
#7.28世界肝炎日特辑#
目
录
1、慢乙肝患者，发生肾脏损伤的风险因素有哪些？
2、
慢乙肝患者如何规范使用抗病毒药物
？
3、慢乙肝患者如何定期监测肾脏功能？
02:06肝胆相照一家人
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在门诊上，患者可能会碰到接诊医生不仅给自己开了肝功能检查、乙型肝炎病毒免疫血清学检查，而且还同时给开了肾功能的检查。那么，大夫为什么要给我们开这些检查呢？
首先，乙型肝炎病毒（HBV）有其特殊性，HBV可能会对机体产生一些特殊的免疫反应，在肾脏引起沉积，从而引起肾脏的损伤，或是严重的有肾功能障碍。这就是我们临床常说的乙型肝炎相关性肾炎。
另外，慢性乙型肝炎随着时间的延长可能会进展为失代偿期肝硬化，同时可能也会合并一些控制不良的糖尿病、高血压，可能会出现蛋白尿的情况。这些都是肾损伤的一些风险因素。
再者，随着年龄的增长，我们肾小球的滤过率是下降的，这种情况下我们再用一些肾毒性的药物，诸如某些抗生素或是抗病毒类的药物等，都有可能会加重肾损伤。
鉴于上述的这些风险因素，所以慢性乙肝的患者，无论是在治疗前，还是治疗过程中，都是需要时刻监测肾功能的。
02:29肝胆相照一家人
想要保障肾脏安全，慢性HBV感染者需要定期监测肾功能。有了肾功能的评价指标，医生在选择抗病毒药物的时候，才会根据肾功能的情况不同而有所区别，规范使用抗病毒药物。
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肾功能障碍、肾功能替代
我们在HBV抗病毒治疗中，会优先选择恩替卡韦和富马酸丙酚替诺福韦，把两个药作为一线抗病毒药物。当然，对于有些患者，替比夫定也是一个选择。
如果以前用过，或者是目前正在用阿德福韦或替诺福韦酯，肾功能监测出现了肾损伤，那建议还是要遵医嘱更换变为恩替卡韦和富马酸丙酚替诺福韦的。
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特殊情况
对于某些特殊人群，如肾移植。我们在HBV抗病毒治疗中，也是优先推荐恩替卡韦和富马酸丙酚替诺福韦。
在这些抗病毒的核苷类似物里面，富马酸丙酚替诺福韦对肾小球的滤过率要求比较低，一般肾小球滤过率低于15ml/min，才考虑需要调整药物。而对于其它的核苷（酸）类似物，如果肾小球滤过率低于50ml/min，那建议患者一定与临床医生沟通，适当调整抗病毒药物的使用情况。
01:44肝胆相照一家人
在临床上，慢乙肝患者常规是每1-3个月检查一次肝功能，以及乙肝病毒血清学的变化指标，以监测乙肝病毒的复制情况。
除此之外，我们还要监测患者的肾功能。在临床上使用的肾功能监测指标，基本都是肌酐和肾小球滤过率。这两个指标基本上反映的是肾小球的功能。
如果有条件的话，建议慢乙肝患者进一步检查肾小管的功能，因为肾小管的功能损伤，可能更早发生于肾小球的功能损伤。
肾小球的功能检查
肾小球功能的检查一般包括：肌酐、24小时尿蛋白、尿白蛋白和肌酐的比值等。
肌酐的分子量d，能自由地从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，肾功能正常时也不从肾小管排泌，故临床常用肌酐清除率（CCr）来表示肾小球滤过率（GFR）。一般的，肾小球功能损伤早期CCr变化最敏感，如果CCr下降超过正常值的1/2时，血清肌酐（SCr）即将升高，说明肾小球功能损害至肾功能不全失代偿期。
正常人的尿常规检测24小时尿蛋白定量范围小于mg/24小时。如果24小时尿蛋白定量指标高出了此正常值参考范围，则可认为其存在肾功能损伤情况。
但是，24小时尿蛋白的检查的尿样收集过程时间长，有些患者尿样收集困难，所以，即时测定尿蛋白/肌酐比值，来预测24h尿蛋白量就方便得多。以监测尿蛋白排出的情况，来评估肾小球功能。
肾小管功能检查
肾小管功能的检查一般包括：尿比重、尿渗透压，以及尿里边一些小分子蛋白测定和尿糖的测定等。
对于尿里边的小分子蛋白，我们常规就以β2-微球蛋白，α-巨球蛋白和视黄醇结合蛋白为主，因为这三个指标来反映肾小管的功能更为敏感一些。
总之，慢性乙肝患者一定要重视肾功能的检查。
在《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》也提出来，慢乙肝患者如果合并肾损伤，那么在整个抗病毒过程中，我们一定是要定期监测肾功能的。
而对于抗病毒药物的使用过程中，阿德福韦和替诺福韦酯比较特殊，无论患者有没有出现肾功能损伤，我们在用药过程中都要常规来院监测肾功能。