今天我们来看一看，权威指南中的高等级推荐。
KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）是肾病学界的权威机构之一，由多国（包括中国）、多学科（肾脏为主）的肾脏病学家组成，宗旨是通过促进、整合全球的科研工作，致力于改善全球肾病患者的最终结局。
KDIGO制定的一系列指南，为各国制定各自的指南提供着指引作用。
今天我们就来看一看，KDIGO指南中的「1级推荐」。啥是1级推荐？
不同的建议，价值有高有低，指南对它们标注了不同的推荐力度：
1.建议实行越便宜、越方便、包含人群越广，那么推荐等级就越高，分为1、2两个推荐等级，1级最高。
2.证据越真实可信（随机对照试验、荟萃分析），那么证据等级就越高，分为ABCD共四个证据等级，A级最高。
本文整理了KDIGO的4部指南（慢性肾脏病评价及管理临床实践指南、肾小球肾炎指南、肾病血糖管理指南、肾病血压管理指南）中的1A级推荐和1B级推荐，供参考。
1A级推荐：
1.将所有慢性肾脏病患者，视为急性肾损害高风险人群。
2.将所有慢性肾脏病患者，视为心血管疾病高风险人群。
3.将糖化血红蛋白控制到7%（低血糖风险者除外）。
4.使用锂制剂、钙调磷酸酶抑制剂（比如环孢素、他克莫司）时，监测肾功能、电解质、血药浓度。
5.造影剂检查的前、中、后，都给予患者以生理盐水进行水化。
6.若肾小球滤过率低于60，不口服含磷的肠道准备剂（结肠镜检查；尽管不含磷的肠道准备剂更贵）。
7.合并2型糖尿病的慢性肾脏病患者，在肾小球滤过率高于30时，使用SGLT-2抑制剂（列净类药物；DAPA-CKD亚组分析显示滤过率15-30之间也安全有效，指南可能会改写范围）。
1B级推荐：8.检查肌酐时，依据肌酐公式估算肾小球滤过率。
9.检查胱抑素C时，依据胱抑素C公式估算肾小球滤过率。
10.检查单次尿时，应检查尿蛋白/肌酐比，和尿微量白蛋白/肌酐比。
11.建议采用标准化诊室血压测量，而非常规诊室血压测量。（咱国家很难实行标准化诊室血压测量，在家自测最好）
12.ACEi（普利类药物）或ARB（沙坦类药物），当24小时尿白蛋白高于mg（等同于24小时尿蛋白定量高于0.5g），或是合并高血压，或是高血压合并糖尿病时应用，并调整至允许的最高剂量。但不能同时使用。
13.依据不同指征，调整盐、磷、钾、蛋白质的摄入量。
14.成人慢性肾脏病患者在应用非处方药、蛋白质补充剂时，应征询医师或药师的建议。
15.肾小球滤过率低于60的患者，避免使用高渗性造影剂（风险：高渗性＞低渗性＞等渗性，建议等渗性，尽管等渗性造影剂更贵）。
16.肾小球滤过率低于15的患者，避免使用含钆造影剂（如使用，则检查完即刻进行一次透析）。
17.所有慢性肾脏病成年患者，除非有禁忌，每年注射流感疫苗。
18.肾病综合征、糖尿病、肾衰竭期、尿毒症期、接受激素和免疫抑制剂的患者，接受多效价肺炎球菌疫苗（5年内注射第二针）
19.高进展风险（肾小球滤过率低于30、肾小球滤过率低于60且尿蛋白高于0.5g）的成年患者注射乙肝疫苗
20.伴有糖尿病的肾病患者，在肾小球滤过率高于30时，使用二甲双胍。（指南建议和1A级的列净联用）
21.伴有糖尿病的肾病患者，在二甲双胍和列净类药物联合降糖仍未达标时，或无法使用这些药物时，推荐长效GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）。
22.没有肾脏表现的过敏性紫癜（IgA血管炎），不要使用肾上腺皮质类固醇（主要是激素）
23.儿童肾病综合征，口服皮质类固醇8周（开始4周每日服用，接下来的4周隔日服用），或12周（开始6周每日服用，接下来的6周隔日服用）。
24.对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，推荐使用利妥昔单抗或环磷酰胺联合激素治疗6个月，或以他克莫司为基础治疗至少6个月。
25.皮质类固醇联合环磷酰胺或利妥昔单抗，作为新发安卡相关性肾炎的初始治疗。
最后要注意的是：即使是1级推荐，涵盖范围也是“绝大多数情况下”，而不是“所有情况下”，遇到少数特殊情况切不可生搬硬套。正所谓“指南是死的，人是活的”。