TUhjnbcbe - 2024/8/8 18:29:00
周逊肾内科主任医师比较轻的慢性肾脏病患者，以及处于肾病恢复期的患者，可以只使用某一种药物。完全没有必要使用多种药物，不仅不能使得疗效更好，反而会增加药物的毒副作用，同时也会增加不必要的医疗开支。比如，不伴有高血压且24小时尿蛋白定量在0.5克左右的慢性肾炎综合征及IgA肾病患者，只要血压不是特别低，仅需长期服用沙坦或普利类这一种药即可起到比较好的治疗效果，或许还需加用某些中成药，这样既可以降蛋白，又可以保护肾功能。再比如，由活动期经积极治疗之后进入恢复期的狼疮性肾炎患者，一般来说，仅需服用维持量的激素，再配合一两种辅助药物即可。对于如上比较轻的慢性肾脏病或已处于肾病恢复期的患者，完全可以使用少量药物即可达到治肾病降蛋白与保护肾功能的效果。然而，还有很多肾病，则不能靠某一种药“单打独斗”，必须打出“药物组合拳”，才能取得更好的疗效。如下这五种“药物组合拳”，可供肾病患者选择。1.“激素与免疫抑制剂”组合激素与免疫抑制剂这一组合是肾病治疗方案中最常使用的“药物组合拳”，尤其是在非初发的微小病变肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎活动期、尿蛋白较高的IgA肾病及其它各种肾病综合征等，激素通常不应该单用，而应联合免疫抑制剂，即用以“激素与免疫抑制剂”这一“组合拳”，不能仅靠激素“单打独斗”。激素的使用相对较为简单，掌握好其适应症与禁忌症即可。而免疫抑制剂的选择则各有不同，如环磷酰胺、来氟米特、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯及羟氯喹等都是免疫抑制剂，都可以与激素组合，选择哪一种免疫抑制剂，则要根据患者的年龄、性别、肝功能与血糖、原发疾病、初发与复发，以及既往用药史等而定。2.“沙坦/普利类药物与雷公藤多甙片”组合不管是否合并有血压升高，大多数慢性肾脏病患者都可以加用沙坦/普利类药物，它不仅有降蛋白作用，而且还有改善肾功能及保护肾脏作用。如果是“沙坦/普利类药物与雷公藤多甙片”作为“药物组合拳”来治肾病降蛋白，适应于多种肾病，比如过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病及其它慢性肾炎综合征等。3.“激素与抗凝剂”组合肾病综合征普遍存在高凝状态，它是客观的病理过程，其程度与肾小球病变的严重性与活动性相平行，而其高凝状态带来的血栓与栓塞并发症则严重威胁患者的生命安全。而如果单用激素治疗肾病综合征，则又加重原有的高凝状态。因此，治疗肾病综合征必须打出“激素与抗凝剂”这一“药物组合拳”，既能治疗原发病降低蛋白尿，又能防治并发症及减少死亡风险，为最终取得好的治疗效果奠定坚实基础。可供选择的激素就不用多说了，抗凝剂主要选择的药物是低分子肝素，辅助抗凝药物可选择阿魏酸哌嗪片等。4.“不同种类免疫抑制剂”组合在治肾病降蛋白的药物选择上，不同种类免疫抑制剂之间的组合也可以取得好的治疗效果。在不能或不适合使用激素的前提下，选择来氟米特、他克莫司、环孢素、雷公藤多甙片、吗替麦考酚酯及羟氯喹等它们其中的两种，作为“药物组合拳”，疗效好于单独使用某一种免疫抑制剂，且防止复发方面的效果也相对较好。比如雷公藤多甙片与吗替麦考酚酯组合，雷公藤多甙片与来氟米特组合，等等。5.“沙坦/普利类药物与其它降压药”组合沙坦/普利类药物可以作为降压药用于肾病的治疗，也可以不作为降压药用来治疗肾病，但对于合并有高血压的肾病患者，仅用沙坦/普利类药物，往往并不能控制血压达标，通常还需配合其它降压药，以打出降血压的“药物组合拳”。这样的话，不仅能使血压控制达标，而且还有利于降低尿蛋白及保护心脑肾等重要脏器功能。可供选择的沙坦/普利类药物，包括缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦、贝那普利及培哚普利等；其它降压药首选长效钙拮抗剂，如苯磺酸氨氯地平及左旋氨氯地平等。以上只是笔者简单列举的几种药物组合，能打出的“药物组合拳”还有很多，由于篇幅有限，肾为先就不在此一一说明了。除非是肾病比较轻的，对那些尿蛋白比较高及病情重或肾病活动期，别指望某一种药就能彻底解决问题，必须打出“药物组合拳”，方能起到事半功倍的治疗效果。