周逊肾内科主任
有人说，血肌酐突然升高就是尿毒症预兆！其实这并不十分准确，血肌酐确实反映肾病患者的肾功能状态，当慢性肾脏病患者的血肌酐逐渐涨到μmol/L以上或肾小球滤过率缓慢降至15ml/min以下时，就可以诊断为尿毒症。可在句话里有两个关键词语，即“血肌酐突然升高”与“尿毒症”。其中血肌酐突然升高，多表明为急性因素引起的血肌酐升高，即为急性肾损伤或急性肾衰竭。其中尿毒症，则由各种慢性肾脏病逐渐发展而来，最后导致无法逆转的慢性肾衰竭之晚期阶段。虽然“血肌酐突然升高”与“尿毒症”之中都有血肌酐升高，它们之间是有联系，但却有着本质区别。其区别就在于：一个是急性肾损伤或急性肾衰竭，另一个则是慢性肾功能不全或慢性肾衰竭。而且，绝大多数慢性肾衰竭与尿毒症，并不是由急性肾损伤或急性肾衰竭发展而来。比如急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎、与血容量不足有关的肾前性急性肾损伤、急性肾炎并发的急性肾衰竭、肾病综合征（包括微小病变）并发的特发性急性肾衰竭等等，都会出现血肌酐突然升高，可是它们却很少或几乎不会变成尿毒症。只是有些情况除外，如本来已经诊断为慢性肾功能不全严重阶段，其基础肾功能已经很差，即基础血肌酐已经比较高了，此时若再出现血肌酐突然升高，就会容易发展成尿毒症。
因此，血肌酐突然升高，大多并不都是尿毒症预兆。如下这四种情况，才是慢性肾脏病向尿毒症逐渐进展的迹象。
1.血肌酐缓慢升高，或肾小球滤过率逐渐下降
与血肌酐突然升高相反则是血肌酐缓慢升高，这往往是慢性肾脏病进展的迹象。或许在较短时间内（如1-3个月以内）看不出血肌酐有明显升高。可放在较长时间内（如3-5个月以上），就能发现血肌酐是在缓慢上涨。有些慢性肾脏病进展迹象表现上血肌酐，可有些慢性肾脏病（如长期素食、体型消瘦及女性患者）进展迹象可以不表现在血肌酐上，而是表现为肾小球滤过率（GFR）或肌酐清除率（CCr）上，即患者的血肌酐一直变化不大，可GFR或CCr却在缓慢下降，这也是慢性肾脏病进展的迹象。因此，观察病情变化，不仅要检查血肌酐，而且还要检测或估算其GFR或CCr，以尽早发现慢性肾脏病进展迹象。
2.并无明显失血，可患者的贫血却越来越严重
定期检查血红蛋白，发现慢性肾脏病患者的贫血越来越严重，进一步全面检查并未发现患者有消化道出血、月经过多或其它部位明显失血，同时也排除了血液系统疾病及影响血液系统的其它疾病（如狼疮性肾炎）等，就要考虑慢性肾脏病患者的病情向慢性肾衰竭与尿毒症方向进展。与慢性肾脏病进展有关的贫血多为肾性贫血，即由于肾脏结构损伤严重导致促红细胞生成素分泌不足引起的贫血。因此，慢性肾脏病患者需要定期检查血红蛋白，以观察病情是否在进展。
3.之前加药尿蛋白居高不下，现在未加药反而不高了
慢性肾脏病患者的尿蛋白一直居高不下，达到中等量蛋白尿或大量蛋白尿，之前加药治疗，可患者的尿蛋白仍居高不下。如此高的尿蛋白，必然会导致病情加速发展。可是就算慢性肾脏病在发展，患者并不会感觉到，在早期，化验血肌酐与肾小球滤过率（GFR）也可以看不到它们有明显异常。然而，肾病患者肾小球硬化与小管间质纤维化的比例却会越来越高，这一比例从10%涨到30%，再涨到50%直至75%，患者的血肌酐都看不出来有明显异常。当这一比例再高到一定程度时，在未加用降蛋白药物的情况下，患者的尿蛋白反而降了下来。也就是说，当患者的肾小球硬化比例太高时，在影响排毒的同时，尿蛋白也漏不出来或漏出减少了。因此，在未加药的情况下，本来一直居高不下的尿蛋白反而降了下来，多为慢性肾脏病进展迹象，也需要引起重视。
4.本来可以控制达标的高血压，现如今很难降下来
长期未控制达标的高血压会伤害肾脏，导致慢性肾脏病继续进展，因此，就需要在慢性肾脏病早期就要给予积极的降压治疗，并力求将血压控制达标。一般来说，肾功能完全正常的肾病患者及慢性肾脏病早期患者合并的高血压，相对来说比较容易控制达标，或许仅需要一种（沙坦/普利类降压药）就能将血压降下来。有些肾病患者也可能仅需要用到两种降压药（沙坦/普利+地平类药物），也可以将血压降下来。当发现慢性肾脏病患者的血压难控制达标时，即使用三种甚至四种降压药（沙坦/普利+地平+唑嗪/洛尔+利尿类药物），患者的血压仍难控制达标，往往提示病情在加重，慢性肾脏病在进展。
不要以为血肌酐突然升高就一定是坏事，及时治疗反而不会变成尿毒症。然而，如上四种情况，则需要肾友引起足够重视，这才是慢性肾脏病进展的迹象。
文章为作者周逊原创，未经许可不得转载。