TUhjnbcbe - 2024/10/29 14:47:00
如果要评比哪种肾病最难治，糖尿病肾病和狼疮性肾病应该会位居榜首；另一方面在肾病患者数量排行榜上，糖尿病肾病和肾小球肾炎在第一梯队并驾齐驱。而将眼光看向未来的话，则没有哪种肾病能与糖尿病肾病争锋。我国糖尿病患者数量连年上升，目前大约已经达到了1.3亿，而糖尿病在平均在25年后会进展到尿毒症。在欧美发达国家，过去几十年间，糖尿病一直以人数过半的压倒性优势作为尿毒症的最大病因。预计在10年之后，我国的尿毒症疾病谱也将变得“发达”起来，尿毒症最大来源也将会变成糖尿病。这个状态，显然难以向“健康中国”交代。糖尿病肾病防治之困难，难点有二：1.糖尿病的治疗存在缺陷。传统的降糖药虽能降糖，但并不能防止肾损害，即使血糖血压控制俱佳，时间一长，仍会出现糖尿病肾病。2.糖尿病肾病不能逆转，只能延缓。从过去的调查研究看，从糖尿病肾病进展到尿毒症，平均是15年。如何防止糖尿病进展为尿毒症？需从两方面下手：1.将“早期”的糖尿病肾病检查出来这不是一件简单的事情，难度不小。一般的肾病，通过尿常规就可以查出来，糖尿病患者通常每隔半年到一年也会建议查一次尿常规。但这里有一个问题：糖尿病肾病在早期的时候，检查尿常规、尿蛋白是正常的。当尿常规呈现尿蛋白阳性（+）时，糖尿病肾病通常已经进展到了第4期。第4期是什么概念？下一步第5期就是尿毒症。很多糖尿病患者发现肾病时，已经进展到了晚期的肾衰竭，半只脚踏进尿毒症了。要知道，糖尿病肾病只能延缓前进的脚步，是没有退路的。医院，会给糖尿病患者检查尿微量白蛋白，可以发现处于3期的糖尿病肾病。而对于2期的糖尿病肾病，怎么发现？几乎是两眼一抹黑的状态。这里加上“几乎”二字，是说我们并不是完全不能发现。如果联合检测三个指标：尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、血清细胞间粘附分子-1，可将早期糖肾的检出率提高到70%以上。2.应用具有肾脏保护作用的治疗方案很多糖尿病患者尽管查出了肾损害，但仍然服用以前的药物进行治疗，比如胰岛素、二甲双胍、利格列汀等各类传统降糖药，然后“坐等透析”。如果都是坐等透析，那还费力去查早期肾损害干啥？（好吧本来也没查……）若查出了早期的糖肾，就要尽早应用可以保护肾功能的药物。具有肾脏保护作用的药物，一类是降压药，RAS阻滞剂（普利/沙坦类药物），20年前被证明有肾脏保护作用；另一类是降糖药，SGLT2抑制剂（列净类药物）以及GLP-1受体激动剂（度拉糖肽、利拉鲁肽、艾塞那肽等），近几年被证明有肾脏保护作用。这几种药物，可延缓肾小球滤过率（肾功能）的下降速度。看到“延缓”二字，您是不是很失望？怎么又是延缓，那不是早晚要到尿毒症？延缓速度有快有慢，快慢有天壤之别。金水宝也能延缓，但它的延缓速度嘛，嗯……列净类药物能延缓肾功能下降速度到多少呢？最近，恩格列净的EMPEROR-Reduced研究结果公布了，结果表明恩格列净组的患者，每年平均肾小球滤过率下降0.55ml/min，而安慰剂组为2.28ml/min，肾功能下降速度相差4倍。差4倍代表什么呢？举个例子，比如一位肾小球滤过率为60ml/min的轻度肾衰患者，在原来的治疗方案下，肾小球滤过率降到15ml/min，也就是到尿毒症、进入透析，是19.7年；而服用列净类药物治疗后，到进入透析是81.8年。当然，每位肾病患者的基础肾小球滤过率水平和下降速度不一样。但更早查出肾损害、更早调整为保护肾脏的治疗方案（联用普利/沙坦+列净），无疑会让肾脏的获益更大。