今天我们分享年1月发表的一项前瞻性、全国多中心研究。该项医院栗占国团队牵头、全国17个风湿病或肾病中心（名单见后）共同参与，是以联合免疫抑制治疗方案诱导狼疮性肾炎缓解的随机、对照研究。结果显示，在小剂量环磷酰胺的基础上联用适量吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，或来氟米特的联合方案（CIST）明显更优，且安全性良好。
既往发表的高质量的前瞻性对照研究结果显示，以糖皮质激素联合静注环磷酰胺治疗狼疮性肾炎6个月后完全缓解率按严格的标准：尿蛋白0.15g/24h仅能达到5.8%-25.6%，联合口服吗替麦考酚酯时完全缓解率为8.1%-26%。
此外，其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司和来氟米特也用于治疗狼疮性肾炎，但临床缓解率也很低。近年研究显示，新型生物制剂利妥昔单抗和贝利单抗用于狼疮性肾炎治疗，但其疗效尚不确切并且价格昂贵，限制了其应用。目前，临床上迫切需要寻找一种能提高完全缓解率并且患者支付得起的诱导治疗方案。
为探讨联合免疫抑制疗法能否进一步提高狼疮性肾炎缓解率，我国学者进行了一项为期24周的多中心、开放标签的随机对照研究。该研医院风湿免疫科牵头，全国17个风湿病或肾病中心共同参与完成（名单见后）。
研究共纳入名符合年修订的ACR系统性红斑狼疮分类标准的狼疮性肾炎患者。患者年龄18~65岁，蛋白尿水平1.5g/24h、伴或不伴血尿，尿沉渣检查可见细胞管型，SLEDAI评分5。
患者随机分为2组，分别接受联合免疫抑制治疗（CIST）即静脉输注环磷酰胺+羟氯喹+另一种口服免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤或来氟米特）和（95例）或静脉输注环磷酰胺（96例）。两组的环磷酰胺剂量相同，均为0.25-0.5g/m2体表面积，每2周1次，6个月内进行12次冲击治疗。此外，两组患者均接受糖皮质激素治疗。如果无禁忌证，所有患者初始治疗中均使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗。
该研究的主要研究终点为最严标准的完全缓解，即24周时的尿蛋白0.15g/24h、尿沉渣检查、血清白蛋白和肾功能正常。次要终点是治疗失败。
研究结果最终，该研究共有人完成了24周的研究，其中联合治疗组87例、环磷酰胺组77例。患者脱落的原因主要是失访（17例）、医生撤回（4例）或严重不良事件（7例）。
关于疗效：24周时联合治疗组的完全缓解率和总的肾脏应答率均显著高于环磷酰胺组，分别为39.5%vs.20.8%（P=0.）和87.2%vs.68.8%（P0.）。联合治疗组实现完全缓解的累积概率也显著高于环磷酰胺组（P=0.）。此外，联合治疗组的治疗失败率也更低（12.8%vs.31.2%，P0.）。
在安全性方面：两组的不良事件和严重不良事件发生率均无显著差异，分别为30.5%vs.22.9%和3.2%vs.4.2%（详见附表）。
研究启示我们知道，狼疮性肾炎的完全缓解与患者的长期预后密切相关。但现行的标准治疗方案（糖皮质激素联合静脉输注环磷酰胺或口服吗替麦考酚酯）仅能使5.8%-26%的患者实现完全缓解（0.15g/24h）。近几十年的经验显示，环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤和来氟米特均对增殖性狼疮性肾炎有效，但迄今很少有研究比较联合免疫抑制疗法与环磷酰胺的疗效。
该研究结果显示，在糖皮质激素治疗的基础上采用联合免疫抑制治疗的方案疗效显著优于常规环磷酰胺，治疗6个月后完全缓解率提高了近一倍（39.5%vs.20.8%），而治疗失败率也降低了一倍以上（12.8%vs.31.2%，P0.）。由于很多生物制剂价格昂贵并且目前尚未纳入我国医保，这种联合治疗方案在不使用生物制剂的情况下能使完全缓解率得到大幅度提高，或许为我国患者提供了一个良好的选择。
最后值得一提的是，该研究所采用的完全缓解标准是最严格的评价标准（尿蛋白0.15g/24h，尿沉渣检查、血清白蛋白和肾功能正常），这几乎达到正常肾脏的评价标准。医院牵头，全国17个风湿病或肾病中心共同参与完成我们期待这种疗效好并且患者支付得起的联合免疫治疗方案能为更多的狼疮性肾炎患者带来希望。
1.医院风湿免疫科
2.医院风湿科
3.南京大医院风湿免疫科
4.医院风湿免疫科
5.医院肾病科
6.包医院风湿科
7.医院临床免疫科
8.哈尔滨医院风湿免疫科
9.医院风湿免疫科
10.医院风湿免疫科
11.中国医院风湿免疫科
12.医院风湿科
13.医院肾病科
14.医院风湿免疫科
15.哈尔滨医院风湿免疫科
16.医院风湿免疫科
17.医院风湿免疫科
（参与研究的17家单位名单）
参考文献：
YuanAn,YunshanZhou,LiqiBi,BoLiu,HongWang,JinLin,DanyiXu,MeiWang,JingZhang,YongfuWang,YanAn,PingZhu,RonghuaXie,ZhiyiZhang,YifangMei,XiangyuanLiu,XiaoliDeng,ZhongqiangYao,ZhuoliZhang,YuWang,WeiguoXiao,HuiShen,XiuyanYang,HanshiXu,FengYu,GuochunWang,XinLu,YangLi,YingnanLi,XiaoxiaZuo,YishaLi,YiLiu,YiZhao,JianpingGuo,LingyunSun,MinghuiZhao,ZhanguoLi.Combinedimmunosuppressivetreatment(CIST)inlupusnephritis:amulticenter,randomizedcontrolledstudy.ClinicalRheumatology()38:–.
作者：云墨
责编：JF
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