继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏病患者、尤其是透析患者的常见并发症。过高的血清iPTH可能会导致骨骼和关节疼痛、骨折、骨骼畸形、皮肤瘙痒和心血管钙化，并且与全因死亡率和心血管相关死亡率存在独立相关性。同时，有研究认为，不同CKD阶段的最佳血清iPTH水平不同，且过高或过低的iPTH水平均与死亡率显著相关。
对于CKD5D期需要降PTH治疗的患者，指南推荐拟钙剂西那卡塞、活性维生素D或二者联合使用。对于药物治疗效果不佳、符合甲状旁腺切除术（PTx）指征的难治性继发性甲旁亢（rSHPT）患者，术后血清iPTH水平的最佳范围是多少？
医院等多家单位的研究者，进行了一项开放、多中心、回顾性队列研究，旨在研究PTx术后不同血清iPTH水平与患者死亡率之间的相关性，并将相关研究结果发表在《BioMedResearchInternational》杂志上。
该研究根据PTx术后1周的血清iPTH水平，将例符合标准的患者分为四组：
A组:≤20pg/mL;B:21–pg/mL;C:–pg/mL;和D:pg/mL。在11年随访期内，共36例（8.91%）患者死亡。各组的全因死亡率分别为：A组（8.29%）、B组（3.54%）、C组（10.91%）和D组（29.03%）。相对于A组（风险比（HR）=1），B、C和D组的HR分别为0.57、1.43和3.45。因此，该研究认为，维持性透析的SHPT患者全因死亡率与PTx术后iPTH水平相关，iPTHpg/mL可能为增加全因死亡率的风险因素，术后最佳iPTH水平应在21–pg/mL。
研究方案与结果
研医院、医院、辽宁医院、医院医院医院的继发性甲旁亢透析共例患者符合标准（（1）透析持续时间3个月的任何年龄段患者；（2）血清iPTH水平pg/mL（符合PTx手术标准）、高钙血症、高磷血症或钙磷乘积(Ca×P)70mg2/dl2的患者）男性例，女性例，中位年龄为47.3±11.52岁，中位透析龄为.97±54.55个月。其中，例（98%）为血液透析患者，而另外8例（2%）则为腹膜透析患者。随访时间为1-11年。ESRD的主要病因包括慢性肾小球肾炎（n=,50.2%）、高血压肾病（n=25,6.2%）、多囊肾病（n=20,5.0%）和糖尿病肾病（n=3,0.7%），其余病因（n=48,11.9%）为慢性肾盂肾炎、中药相关肾病或原因不明CKD（n=,26.0%）。
医院负责实施并管理统一的术后治疗流程，参考K/DOQI临床实践指南，包括术后每周一至两次的血清钙监测、患者进行高蛋白质、高钙和高磷饮食；术后口服碳酸钙或骨化三醇补钙，并根据血清钙水平调整剂量。血清校正钙Caalb水平低于1.8mmol/L时，注射葡萄糖酸钙（剂量为1mg-2mg/kg/h）；血清Caalb水平大于1.8mmol/L时，逐渐降低钙补充剂的剂量。同时，PTx术后使用高钙透析液（1.75-2.25mmol/L）。
术后1周，按血清iPTH水平将所有患者分为四组：
A组iPTH≤20pg/mL(n=,50.7%),B组iPTH21–pg/mL(n=,28.0%),C组iPTH–pg/mL(n=55,13.6%),D组iPTHpg/mL(n=31,7.7%)。
患者中位随访时间为2.3±2.03年，全因死亡率为8.91%（n=36）。33例死亡事件为心血管事件所致，2例为癌症所致，1例为感染所致。在随访期内，7例患者生存时间超过10年，8例患者生存时间在8-10年之间，52例患者生存时间在5-8年之间，例患者生存时间在3-5年之间，例患者生存时间在1-3年之间。PTx后第一周未发现死亡病例。
A组的全因死亡率为8.29%（17/），B组全因死亡率为3.54%。C组0.91%（6/55），D组为29.03%（9/31）（P0.05），D组（iPTHpg/mL）全因死亡率最高。
根据患者的全因死亡率绘制了未调整的Kaplan-Meier曲线，发现PTx术后全因死亡率显著降低，不同iPTH组中的SHPT患者的PTx后的生存结局存在差异，其中，B组（iPTH为21–pg/mL）的患者结局最佳，而D组（iPTHpg/mL）的患者结局最差（p0.05）（图1）。
图1.未调整的Kaplan-Meier曲线-PTx术后不同PTH患者的生存曲线
pthg1=iPTH≤20pg/mL；2=iPTH21–pg/mL；3=iPTH–pg/mL；4=iPTHpg/mL。
采用逻辑回归模型将A组设为对照，D组（OR=5.17，95%CI1.93–13.88，P0.05）与其他组存在显著差异。通过Cox比例风险回归模型也证实，D组的风险因素（HR=3.45，95%CI1.49–7.99，P0.05）存在显著差异，调整后结果也表明，D组的HR显著升高。
单变量分析结果证实，年龄（HR=1.06，95%CI1.03–1.09，P0.05）和透析龄（HR=1.，95%CI1.–1.，P0.05）与全因死亡率存在显著相关性。性别、ESRD主要病因和不同类型透析治疗等因素与死亡事件均不显著相关。
表3.多变量Cox分析术后不同iPTH对全因死亡率的HR
PTx术后，四组患者的血清iPTH水平均显著降低。在随访早期，四组患者术后在住院期间均出现不同程度的低钙血症。通过静脉或口服钙补充剂可使低钙血症恢复正常或实现部分缓解。PTx术后，在随访期间，所有患者的骨痛、瘙痒症和异位性钙化均存在不同程度的改善或完全缓解。当采用Cox比例回归模型分析多变量调整后的结果时，观察到D组（iPTHpg/mL）患者预后最差，其次为C组（iPTH:–pg/mL）、A组（iPTH21pg/mL）、B组（iPTH:21-pg/mL）。本研究结果表明，血液透析PTx术后iPTHpg/mL，多变量的全因死亡率会显着升高（P0.05）。
图3：Cox比例风险回归模型生存曲线
pthg=1:A:iPTH≤20pg/mL；pthg=2:B:iPTH21–pg/mL；pthg=3:C:iPTH–pg/mL；pthg=4:DiPTHpg/mL.经年龄、性别、透析龄、终末期肾病主要病因、血清Caalb、P和ALP调整。
结果与讨论
中国的SHPT的发病率较高，本研究中，接受PTx手术的例患者的术前iPTH水平达至.44±42pg/mL。国内外部分研究结果表明，对于药物治疗效果不佳、符合甲状旁腺切除术（PTx）指征的难治性继发性甲旁亢（rSHPT）患者，PTx可有效改善SHPT患者的生存结局。
PTx术后血清iPTH水平的最佳范围是多少？PTH水平过低或过高均与不良预后具有相关性，目前，国际与国内指南对于CKD5D期透析患者的iPTH靶目标范围已较为明确（KDIGO指南与中国CKD-MBD指南推荐靶目标范围为正常值上限的2-9倍，K/DOQI指南推荐-pg/ml，JSDT指南推荐60-pg/ml）。
但本研究旨在