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（一）定义和分类
1.慢性肾脏病(CKD)定义
年(慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中定义为肾脏结构或功能异常3个月。
年《肾脏病学(第3版))
①肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一:肾脏病理形态学异常;或具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常:
②GFR60ml/(min.1.73m^2)≥3个月，有或无肾损害表现。对于CKD的定义，在临床实际应用中会有一些困难之处，需结合临床具体分析。
2.CKD分类包括原发性肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病、环境、职业与药物因素相关的肾损伤、自身免疫性疾病及结缔组织疾病肾损害、代谢性疾病肾损害、副蛋白血症肾损害、感染性疾病导致的肾损害、血栓性微血管病和抗磷脂综合征、终末期心脏肝脏疾病肾损害、恶性肿瘤相关的肾损害、高血压性肾损害、遗传性与先天性肾脏病等。
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（二）危险因素
1.可控危险因素
①1型或2型糖尿病;
②高血压控制不住;
③肥胖;
④长期接触肾*素(如恶性肿瘤化疗、质子泵抑制剂、非甾体抗炎药、抗菌药物，受污染的草药和植物性食品、农药、重金属和辐射);
⑤气候(过度的热暴露和脱水);
⑥感染和慢性炎症(如HIV.肝炎病*、疟疾、细菌感染和自身免疫性疾病);
⑦恶性肿瘤(例如多发性骨髓瘤);
⑧急性肾损伤;
⑨阻塞性尿路疾病;
10高尿酸血症控制不佳。
2.不可控危险因素
①单基因肾病(如常染色体显性多囊性肾病、足细胞病导致的类固醇抗性肾病综合征、法布里病、Alport综合征和补体病，如非典型溶血尿*综合征);
②先天性异常(如先天性肾脏和尿道异常及膀胱-输尿管反流);
③天生的肾单位少(出生低体重或胎儿不成熟)。
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（一）筛查及诊断
1.CKD高危因素
糖尿病、高血压、高尿酸血症、心血管疾病(缺血性心脏病、慢性心力衰竭、周围血管疾病和脑血管疾病)、结构性肾脏疾病、肾结石或前列腺肥大、可能累及肾脏的多系统疾病(如系统性红斑狼疮)、5期肾病或遗传性肾脏病家族史、机会性检测血尿或蛋白尿、高尿酸血症、高龄(65岁)及肥胖等。
2.筛查路径:
①高危人群，每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比(ACR)和血肌酐的检测以估算GFR;
②非高危人群，每年进行一次尿常规和血肌酐的检测。
为全面评估CKD的病因及危险因素，对于非高危人群，在完成基本体检项目，如身高、体重、血压、心率、空腹血糖、血脂、肝功能等项目的基础上,还应完成健康体检问卷，主要包括健康史、躯体症状、生活方式(营养、运动、烟酒习惯等)精神压力、睡眠健康等。
而对于问诊或查体后发现的高危人群，应进一步完善或补充相关病史的详细内容，如高血压糖尿病的患病时间、治疗药物、控制情况等。全面的问诊内容有助于我们判断患CKD的风险，并为后续综合干预方案的制定、干预效果的评价提供依据。
3.诊断标准
①CKD诊断标准:出现表5-2-29中任何项指标，持续时间超过3个月。临床上GFR可利用公式通过血肌酐值进行估算，其他影响因素包括年龄、性别、种族等。
②CKD分期:CKD根据GFR分为5期(表5-2-30)。
③CKD危险分层:影响CKD不良预后的因素包括CKD病因、GFR分期、尿白蛋白分级，以及其他危险因素和并发症。CKD根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危(表5-2-31)。
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（四）健康管理路径
1.非药物干预方法
(1)调整生活方式:
①体育锻炼，提倡CKD患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼(每周至少5次，每次30min中等强度运动)，运动方式包括有氧运动、抗阻运动、灵活性活动等。运动前需进行安全性评估，运动方案应循序渐进，逐渐增加至推荐强度，以降低运动相关不良事件的风险。
②保持健康体重，维持BMI在18.5~24.0kg/m^2。
③戒烟。
④规律作息，避免疲劳;防止呼吸道感染的发生;放松心情，避免情绪紧张。
(2)营养治疗:CKD患者的个性化营养治疗主要包括患者的营养评估及诊断，制定营养治疗方案并定期监测。
①平衡膳食:在适当限制蛋白质摄人的同时保证充足的能量摄人。食物的选择要保证多样化、营养合理。
②蛋白质及热量摄人:
非糖尿病肾病G1~G2期原则上宜减少饮食中摄人的蛋白质，推荐蛋白质摄人量0.6~0.8g/(kg.d)。从G3期起应给予低蛋白质膳食治疗方案，推荐蛋白质摄入量0.6g(kg.d)。实施低蛋白质膳食治疗时，摄人热量需维持在kJ/(kg.d),60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至~kJ/(kg.d)。
糖尿病肾病患者，从出现微量(A2级)蛋白尿起即应减少饮食中蛋白质摄人，推荐蛋白质摄人量0.8g/(kg.d);从GFR下降开始，即应实施低蛋白质饮食，推荐蛋白质摄人量0.6g(kg.d)。实施低蛋白质饮食治疗时，患者的热量摄人应基本与非糖尿病肾病患者相似，对于肥胖的2型糖尿病患者则需适当限制热量(摄人总热量可比上述推荐量减少~kJ/d),直至达到标准体重。
摄人的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，即蛋白质中的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，在人体内利用率高，可从家禽、鱼等动物蛋白或大豆蛋白中获得。
③钠摄入：成人CKD患者钠摄入量宜90mmol/d(氯化钠5g/d),
④其他营养物质摄入：鼓励CKD患者参加健康教育，包括有关病情严重程度，钙、磷、钾及尿酸摄入量等方面，接受专家的饮食指导和其他相关建议。
2,临床干预原则
(1)控制蛋白尿：糖尿病肾病患者蛋白尿目标值应控制在尿白蛋白排泄率(AER)30mg/d;非糖尿病患者，蛋白尿目标值应控制在尿蛋白排泄率(PER)mg/d；推荐使用的药物包括以下两种。
①肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断药：血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)具有降压及独立于降压之外的肾脏保护作用。尿白蛋白30~mg/d的糖尿病患者推荐使用ACEI或ARB,尿白蛋白mg/d时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。
②糖皮质激素及免疫抑制剂：多种原发性或继发性肾小球疾病，如膜性肾病或狼疮性肾炎，为使蛋白尿持续缓解，需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等。需根据病理类型和蛋白尿程度，并结合患者的性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁忌证及个人意愿等因素，个体化地制定治疗方案。治疗过程中应注意检测和防治相关药物的不良反应。
(2)控制高血压：无论是否合并糖尿病，AER30mg/d时，维持收缩压mmHg,舒张压90mmHg;AER30mg/d时，维持收缩压mmHg,舒张压80mmHg.应根据患者病情个体化治疗，合理选择降压药物。无蛋白尿的CKD高血压患者，可选择ACEI,ARB、钙离子拮抗剂(CCB)等；有蛋白尿的CKD高血压患者，首选ACEI或ARB;严重高血压患者可选择2种或2种以上的降压药物进行联合治疗。老年患者应综合考虑年龄、并发症、耐受性等情况，密切