在儿科诊疗中，用不用抗生素、用何种抗生素，这首先应是一个医学判断。但当屡屡面对家长的催促、焦虑与指责时，医生是坚持自己的判断，还是妥协？这或许并不是一个容易下定的决心。
北医三院儿科医生韩彤妍（后左）在儿童病房查房摄影：*宇
用不用抗生素？
在敏感季节，来儿科急诊的病人大多是呼吸道感染问题。“从去年10月开始病人逐渐增多，到11月份人数一下子飙升上去，整个冬三月我们都忙得快飞起来了，连急诊带门诊带病房，几乎都是呼吸道的病人。”医院儿科急诊大夫王琨蒂的印象中，得病的大部分都是五六岁以下的孩子。
实际上，孩子容易生病和环境的变化也有关联。“雾霾中潜伏的细菌病*含量，比好天气时浓度要高得多。比如近期流行的病*型甲流、轮状病*、支原体肺炎还在持续。”在王琨蒂看来，雾霾对孩子呼吸道的伤害，往往最为明显和直接。“只要是一轮雾霾开始，每天上急诊来的呼吸道感染病例就多起来。”医院儿科急诊的常态。
自从年开始轮值儿科急诊以来，王琨蒂每天和抗生素打交道的频率就变得频繁起来。细菌感染是儿科常见疾病，包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、化脓性扁桃体炎，以及具有传染性的猩红热等。如果感染没有得到及时治疗，后果往往严重。
“但很多家长对抗生素的第一反应却是抗拒：抗生素有副作用，这么点小孩能用吗？”实际上，儿科大夫必定是根据孩子的实际病情来判断是否需要使用抗生素，绝不是信口开河。“如果是病*感染，用了抗生素也无效，可如果是细菌感染，那该用就得用。”
在犹豫纠结的家长之外，直接拒绝使用抗生素的家长也并不少见。医院儿科大夫韩彤妍几乎每周门诊总能遇上一两位，直接开门见山地对她说——“我们孩子不用抗生素。”“实际上，在医院儿科门诊开出来的抗生素，肯定是适用于儿童的。有时候家长的过度担心，其实是没必要的。”在韩彤妍看来，这背后的根源，医院和医生的信任缺失，以及对抗生素等药物不够了解。
“儿科的特殊性恰恰在于病人本身没有多少决定力，几乎都是家长来代为做主。可家长的判断，有时候往往受到很多因素的干扰，不一定听得进医生的话。”即便医生跟家长使劲解释了抗生素的治疗作用，副作用并没有想象中强，即便家长勉强同意把抗生素开回家了，也可能坚决不吃。“等到来复查时，总能想出各种借口推搪。”
更有甚者，有家长固执地希望医生顺着他的思路和判断来，一旦你不赞成他，他就不信任你。来回劝说无效，双方的火都顶到嗓子眼了。与此截然相反的另一种极端是，家长死活要求给孩子输液挂水。
在儿科急诊和门诊里，每天都会遇到各式各样的人，医生的工作也考验着人际沟通能力。“实际上百分之六七十的医疗纠纷，说到底都是沟通问题——医生说的话病人没听懂，或没有用病人能听懂的方式说出来。”
用何种抗生素？
用不用抗生素、用何种抗生素，医院儿科主任宋红梅看来，首先应是一个医学判断。“什么是抗生素？”其实在医生和家长的理解语境里，有广义狭义之分。“广义的抗生素指的是抗生物病原体的制剂，而生物病原体就包括细菌、病*、支原体、衣原体、真菌等等。而老百姓嘴里常说的抗生素，是特指抗细菌的抗生素，这是应该明确的。”
“常常有家长问我，这种抗生素是不是劲儿大一些？”实际上，抗生素并没有所谓强弱好坏之分，每种抗生素针对的抗菌谱不一样。“比如孩子在夏天里又吐又拉，大便里红白细胞都有，诊断为痢疾或肠道细菌感染，常用的是头孢三代。而孩子得了化脓性呼吸道感染类疾病，常用的则是头孢二代。便有家长不理解，是不是三代比二代杀菌力强？”
实际上，区别只是二者对应的抗菌谱不同——肠道细菌往往以革兰氏阴性杆菌感染较多，对应的抗生素是头孢三代；而化脓性呼吸道感染类疾病则以革兰氏阳性球菌较多，对应的抗生素是头孢二代。“抗生素的杀菌力并没有可比性。”在宋红梅看来，“选择针对感染的某一类细菌有效的抗生素进行治疗，这是大夫应该做的事，也需要家长们的理解。”
宋红梅强调，病*感染的情况没必要用抗生素，而细菌、支原体、衣原体感染就一定要用。如若不用，可能加重病情，甚至进而造成病情迁延和其他问题。“比如说链球菌感染，如果治疗不彻底，经常会合并风湿热，引起链球菌感染肾小球肾炎，这在过去是很常见的情形。”如今这种并发症少了，恰恰是得益于抗生素使用及时，治疗彻底。
尽管用不用抗生素的判断权，看似应该牢牢握在医生手里，但现实的情况却远为复杂。“在幼儿病情的早期，鉴别是否是细菌感染有时候难度很大，有一定的复杂性。”王琨蒂告诉本刊，“儿童的各种感染性疾病早期都可能以发热作为主要表现，拿肺炎来说吧，不管是细菌感染还是病*感染，早期都可能出现发热、咳嗽、咳痰，这些症状的差异程度并不大。”
尽管现代医学有相应的检验来辅助诊断，最常用是血常规和尿便常规和C-反应蛋白、降钙素原等指标。但儿科患儿在病原体方面会有一些特殊性，加之病史获得难度更大，临床症状也与成人有所区别——这所有的一切意味着，并不是所有诊断都能依靠实验室检验完成，还有一部分也是经验性判断。
从王琨蒂的经验来看：“学龄前儿童最主要的疾病是上呼吸道感染，其中85%是病*感染的自限性疾病，不需治疗，通过家长护理和饮食调整就可以痊愈。只有10%～15%是细菌感染引起，这些患者首先推荐口服抗生素，其次是肌肉注射，最后才使用静脉注射。”
医院儿科医生王琨蒂摄影：*宇
当面对家长的催促、焦虑与指责，医生是坚持自己的判断，还是妥协？或许并不是一个容易下定的决心。而现实情况往往是，在医生的判断和家长的态度之间寻求折中与妥协。至此，“用不用抗生素”折射出的已不仅是单纯的医学问题，而是掺杂了社会环境、人心考量、医患关系等诸多复杂因素的权衡。
而为了加强诊断的确定性，势必增加很多检查来辅助判断。“比如说孩子急性发烧，但其他情况都挺好，我就觉得先观察吧，不用非得立刻就做各种检查使劲去查。”可有的家长就特别纠结，基层医生为了慎重起见或顺着家长的意思，便开出各种检查单子。宋红梅却不主张过度检查：“孩子检查受到的痛苦，跟得到的检查结果之间，性价比太低。回家先观察，有情况了再查。尤其是放射类的检查，不要随便给孩子做。”但并不是所有家长都能接受这样的理念，医院之间做检查。
怎样用抗生素？
如何合理使用抗生素则是一门极大的学问，儿童使用抗生素确实比成人要更加谨慎。孩子年龄越小，各个脏器的发育越不成熟，那么对药物的代谢、排泄缓慢，解*能力越弱。因此不仅在用药范围，在用药剂量、用药间隔时间和总疗程上都有特殊要求。用药后相对大人更容易有副作用，因此要密切观察用药反应。
多位儿科医生都反复强调，使用抗生素不仅要对症，也要保证足量和足够疗程。首先是细菌增殖的方式所限，抗生素使用需要一定的持续性。“细菌有一个增殖过程，有时抗生素发挥作用时，细菌还没有进入到增殖周期，此时抗生素对它的作用十分有限，因此必须持续用药，使得细菌在增殖高峰时能够被消灭掉。”王琨蒂说，“有些家长觉得今天不烧了，明天就不吃了，这个是不对的，这反而是在锻炼细菌的耐药能力呢！一定要在大夫的指导下用够量、用够疗程才行。实际上对于年龄偏大的孩子来说用药量相对偏小，越小的小孩用药量越偏大。”
医院儿科主任宋红梅摄影：*宇
家长对抗生素的抗拒常常来自两种恐慌——耐药性和副作用。几位医生都认为，不应该过分强调个体耐药性的问题。“我们所说的耐药菌株的产生，通常不是针对某一个人，使用了大量的抗生素而在体内产生了自己的耐药菌株。”在宋红梅看来，耐药性是一个全社会的问题——抗生素广泛使用后，耐药菌越来越多，会在人际间传播，并不一定会在抗生素使用者身上发病。“所谓的耐药，实际上它是整体环境的耐药，在自然界里广泛存在的细菌是耐药的。你感染的菌是耐药菌，并不是说你机体就是耐药的。”
抗生素的副作用也并没有想象中严重。孩子服用抗生素以后，经肾脏和肝脏代谢，只要不超过正常值，都不会有特别严重的副作用。王琨蒂告诉本刊：“退一步说，如果吃药对身体有影响的话，绝大多数也都是一过性的，就是说你用药期间，可能会有反应，不用了，它就逐渐修复了。人的生命力其实非常强，你觉得小婴儿非常非常脆弱，但其实他们都是有很好的自我修复能力。”
每个家长看到孩子生病，都有比对自己本身更加强烈的意愿，希望孩子能迅速好起来，医院，就会是一个很纠结的选项：不去，怕万一有什么闪失；去了，大夫即使为了安抚你，也会开些鸡肋的药物，吃不吃，心里都不舒服。其实在儿科大夫眼里，在孩子有些发烧和轻微上呼吸道感染的初期，家长完全可以通过在家里的精心看护渡过难关。
如果发烧了，家长并不必单纯因为温度太高而紧张。“温度并不是唯一的衡量标准，关键还是要看孩子的精神状态，先用退烧药再继续观察。”王琨蒂遇到烧了10分钟就来急诊的家长，来了做检查也没意义，因为血象反应没那么快。
在宋红梅看来，家中只要常备退烧药就够了。“我经常跟家长说，发烧对孩子不一定是件坏事，像发烧、咳嗽，这都是我们机体保护性的生理反应，比方说发烧38摄氏度的时候，体内感染的细菌、病*是不生长繁殖的，同时免疫力、细胞的吞噬功能又增强了。”她强调，“只不过别让发烧造成一些不必要的伤害，实际上这跟抗生素的道理是一样的，关键在于怎么理性用好。”
（本文选自本期封面报道《破除抗生素崇拜：与细菌君相爱相杀》，文章有所删节。更多相关内容，请戳下图封面↓↓，一键购买本期新刊。）
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